В наши дни, случаите на синдром на сухото око все повече се увеличават поради непрекъснатото и широко използване на дигиталните технологии в ежедневието, повишената обща заболеваемост и прием на медикаменти.
Синдромът на сухото око е състояние, предизвикано от промени в количеството и/или качеството на слъзния филм, водещо до хронично възпаление на предния очен сегмент със съответните оплаквания.
Защо се проявява синдромът на сухото око?
Множество са факторите допринасящи за развитието на синдрома на сухо око, като те могат да бъдат групирани по следния начин:
- Очни състояния и заболявания – вродена липса на слъзни жлези, позиционни аномалии на клепачите, възпалителни заболявания на предния очен сегмент, глаукома, травми и изгаряния, рефрактивна и катарактална хирургия, носене на контактни лещи.
- Системни заболявания – диабет, розацеа, колагенози, синдром на Сьогрен, тиреоидит на Хашимото и др.; неврологични фактори – сънна апнея, лезия на н. фациалис,н. тригеминус и др.
- Пол и физиологични промени – бременност, възраст, хормонален дисбаланс с по-често засягане на жените.
- Прием на медикаменти – антихистамини, антихипертензивни, антидепресанти, хормонални препарати, бета-блокери, диуретици и др., както и продължително локално приложение на капки с консерванти.
- Вредни физико-химични фактори на околната среда, включително работа пред видеодисплеи.
Как възниква и се развива синдромът?
Сложен възпално-имунологичен механизъм води до развитието на разнообразна клинична картина в зависимост от формата на „сухото око“ – водно-дефицитна или евапоративна. Често формите преминават една в друга или по начало са смесени.
Физиология:
При мигането сълзата се разстила равномерно върху предната очна повърхност и изпълнява своите овлажняваща, защитна, оптична и трофична функции. Чисто физиологично, след определено време, слъзният филм постепенно се изпарява, изтънява и разкъсва. При разкъсването върху роговицата се появяват сухи зони, които при оптимално количество и качество на сълзата се възстановяват с всяко мигателно движение.
Нормалният слъзен филм има три слоя – външен – липиден, среден – воден и най-вътрешен, разположен върху роговичния епител – муцинов слой.
Всеки един от слоевете на сълзата има определени характеристики, за да може да изпълнява своите функции.
Съвременните клинични проучвания показват, че едва 8% от пациентите със сухо око имат нарушения във водния слой, произвеждан от слъзната жлеза, докато приблизително 80% имат нарушения в липидния слой на слъзния филм, който се проезвежда от Мейбомиевите жлези, разположени в клепачите.
Ето защо, в повечето случаи симптомите на сухо око се дължат не толкова на недостатъчно количество на сълзата, а на твърде бързото й изпаряване, поради нарушенията в липидния слой. Проблемите в него касаят най-вече поляризацията на фосфолипидите.
Оплаквания:
Пациентите със синдром на сухото око имат множество оплаквания, които варират в зависимост от тежестта на състоянието:
- чувство за чуждо тяло в очите /“пясък” в очите/
- парене
- глождене
- зачервяване
- сърбеж и усет за сухота
- замъгляване на зрението
- дразнене от светлина
- умора на очите и общ дискомфорт
- може да има белезникав секрет в очите или парадоксално сълзене.
- пациентите имат трудности при носенето на контактни лещи до абсолютна невъзможност да носят такива
Обичайно оплакванията се усилват в края на деня, както и при резки климатични промени, престой в помещения с климатични инсталации, при продължително взиране.
Често дискомфортът и зачервяването на очите да са налице сутрин, при ставане от сън. Причината е, че нощем базисната секреция на сълза е нищожна.
Парадоксалното сълзене на очите се дължи на това, че постоянното дразнене предизвиква рефлекторно отделяне на голямо количество сълзи, които обаче не са качествени – състоят се основно от вода, като им липсват специфичните защитни липидни съставки, предпазващи от изпарение. Такава сълза не би могла да овлажнява очната повърхност, но пациентите се шокират при поставянето на диагнозата „сухо око”, тъй като тяхното оплакване е точно обратното – сълзене от очите.
Как се диагностицира синдромът на сухото око?
Засягането на предния очен сегмент при синдром на сухото око се описва като сух конюнктивит или кератоконюнктивит в по-тежките случай.
В офталмологичната практика се използват тестове измерващи както количеството, така и качеството на слъзната секреция:
- Тест на Ширмер: това е широко прилаган метод, изпълнен в различни варианти и оценяващ количеството на сълзата. Представлява поставяне на лентичка филтърна хартия в долния форникс на конюнктивата за 5 минути.
- Биомикроскопското изследване на предния очен сегмент е задължително при установяване тежестта на заболяването – преценява се времето за накъсване на слъзния филм /TBUT-tear breakup time/, височината на слъзния мениск /менискометрия/, засягането на роговицата /кератит/, състоянието на Мейбомиевите жлези.
- Диагностично оцветяването с флуоресцин: времето за разкъсване на слъзния филм се отчита от последното примигване до появата на неоцветени от флуоресцеина точки или полета /сухи петна/. Бързото разкъсване на слъзния филм /под 10-12 секунди/ е сигурен белег за проблем в стабилността на сълзата.Засягането на роговицата се проявява с точковиден кератит при по-леките засягания /епителни лезии, багрещи се с флуоресцеин/ до поява на роговични язви и васкуларизация, при тежко проявен сух синдром.
- Тестове с бенгал роз и лизаминово зелено: показват увреди, различни от лезиите, видими с флуоресцеина.
- Изследване осмоларитета на сълзата /осмометрия/: оценява се качеството на сълзата
- Анализ с корнеални топографи: комплексен, обективен и цялостен анализ на качеството и количеството на слъзния филм в съвременните условия се извършва с корнеални топографи- ANTARES (CSO, ANTARES – 2014), Sirius (CSO, Sirius System), Modi (CSO, MODI – 02), Cobra (CSO, Cobra – 9000).
Лечение:
Лечение на сухото око в истинския смъсъл на тази дума няма.
Днес офталмолозите използват комплексен подход в терапевтичните възможности, поради многофакторната етиология и патогенеза на заболяването. Изключително важно е терапията да бъде предписана от офталмолог след обстоен преглед на пациента.
Най-широко застъпени в терапията са средствата заместващи сълзите и тези с противовъзпалително действие. Ето и списък с терапевтичните възможности при синдром на сухото око:
- Изкуствени сълзи
Заместването на некачествения и оскъден слъзен филм се извършва с широка гама продукти под общото название изкуствени сълзи. Последните се предлагат под формата на капки, гел, спрей и дори таблетна форма. Съставът на изкуствените сълзи е различен. По-новите генерации осигуряват осмопротекция и заместване на липидния дефицит. Важно е препаратите да са без консервант и да могат да се капят върху контактни лещи.
Но „най-добри“ капки няма! Има най-подходящи за всеки отделен пациент в съответния момент. - Противовъзпалителни средства
- Кортикостероидни капки
Съдържащите хидрокортизон са за предпочитане, поради опасността от повишаване на вътреочното налягане и появата на катаракта при локалното приложение на дексаметазон за продължително време. - Локално приложение на циклоспорин
Циклоспоринът е мощен имуносупресант, селективно действащ върху Т-лимфоцитите.
Циклоспорин инхибира синтезирането и/или освобождаването на лимфокини, включително интерлевкин-2 (IL-2) и T-клетъчен растежен фактор (T-cell growth factor, TCGF) чрез инактивиране на калциневрин фосфатазата. От друга страна той стимулира освобождаването на противовъзпалителни цитокини.
Резултатите от лечението с циклоспорин настъпват след месец до месец и половина приложение, като в началото може да има влошаване на оплакванията от парене и зачервяване на очите. Той не е изкуствена сълза, която води до бързо облекчение на симптомите, а лекарство третиращо причините за появата на сухото око. - Антибиотични капки / еритромицин, азитромицин и тетрациклин/ – прилагат се само в определени случаи.
- PRP /PRGF- плазма обогатена с растежни фактори
Капки приготвени чрез центруфугиране на собствена плазма на пациента, обогатена с растежни фактори.
- Кортикостероидни капки
- Поставяне на синтетични обтуратори /тапички /на слъзните каналчета и хирургия.
Използват се при тежките форми на сухо око и имат за цел да съхранят произведената сълза в окото. Запушалките биват пунктални или интраканаликуларни; резорбируеми и нерезорбируеми. Според инструкциите на производителите някои от тапичките подлежат на смяна през определен период от време.
Хирургичната намеса е крайна мярка, но наложителна в съответните случаи – пластика на клепачите при ектропион, пластика с мукоза или амниотична мембрана, тарзорафия. - Хигиена на клепачния ръб
Съвременното лечение на сухо око се базира на въздействие върху Мейбомиевите жлези с цел нормализиране на тяхната функция и последващо възстановяване на липидния слой на човешките сълзи. В тази връзка на пазара са налице множество продукти за поддържане на клепачната хигиена – кърпички и почистващи гелове.
Прилагат се процедури с високотехнологични системи за блефароексфолиация (Distal-Ciliary Cleansing System; АВ MAX, например)- почистване на мигления ръб от натрупан дебрис /отпадни продукти/, водещо до намаляване количеството на бактериите и причиняваното от тях възпаление.
- Хранителни добавки
Разработени са специфични хранителни добавки, съдържащи омега 3 МК - IPL процедури
Технологията се основава на действието на IPL-базираните апарати, широко използвани в дерматологията от десетилетия с естетични цели. В последните години фирмите разработиха модификации на апаратите и специфични протоколи за очна употреба.Фототерапия /биомодулация и/или биостимулация/ с OptiLight (by Lumenis)
Интензивната пулсова светлина (IPL) въздейства върху Мейбомиевите жлези, като възстановява тяхната морфология и подобрява секрецията им. Едновременно с това при процедурите се намаляват медиаторите на възпалението и се разрушават абнормните кръвоносни съдове, които поддържат възпалителната реакция. Намалява се като количество и популацията на мицелите демодекс, които стимулират възпалителната реакция и улесняват бактериалното размножаване по клепачите.
Техниката използва полихроматична светлина със спектър на дължина на вълната от 500 -1200 nm, която се насочва към кожата и се абсорбира чрез хромофори като меланин, хемоглобин и вода с развитието на топлина. Използват се специални очни наконечници, като върху кожата предварително се поставя контактен гел. Започва се от едното слепоочие, минава се по долната част на клепачите, като се третира и областта на носа по средата, докато се достигне до другото слепоочие. Апликациите са частично припокриващи се.
В края на процедурата Мейбомиевите жлези се експресират ръчно.
Повечето IPL протоколи за лечение включват 3 – 4 сесии, но броят на IPL процедурите може да варира в зависимост от тежестта на заболяването, характеристиките на пациента и субективното усещане.
Препоръки и практични съвети:
Както при всички заболявания, най-важна е профилактиката!
Необходимо е да се избягват физико-химичните фактори на околната среда, влошаващи сухотата на очите: тютюнопушене, престой в задимена, климатизирана или замърсена среда. Спазването на ергономичните условия за работа пред видеодисплеи е задължително, както и носенето на качествени слънчеви очила и рефрекционни при нужда!
Придържането към хранителен режим богат на омега 3 мастни киселини, приемът на много вода за добра хидратация на организма и свеждането до минимум на приеманите лекарства са ключови стъпки, водещи до успешен контрол на заболяването „сухо око“.
