Какво представлява увредата на ПКВ?
Един от най-честите проблеми, засягащи колянната става, е увредата на предна кръстна връзка. Тя е единият от четирите лигамента, които са отговорни за стабилността на коляното. Връзката се изгражда от здрава влакнеста съединителна тъкан и има функция да контролира прекомерните движения в предно-заден аспект чрез ограничаване на ставната подвижност. От четирите лигамента на коляното най-често се уврежда ПКВ.
Каква е нормалната функция на ПКВ?
Предната кръстна връзка е основният ограничител на предната подвижност на големия пищял (тибиа). Бедрената кост (фемур) се разполага над тибиата и колянната става позволява движението на двете кости една спрямо друга. Без наличието на ставни връзки, които стабилизират коляното, ставата би била нестабилна и склонна към разместване. ПКВ предотвратява изместването на тибиата прекалено напред.
Тя спомага за стабилността и на други движения – ангулацията и ротацията на колянната става и осъществява функциите си чрез прикрепянето си за бедрената кост (фемур) от една страна и за големия пищял (тибия) от друга. Другите големи и важни за стабилността лигаменти на колянната става са задната кръстна връзка (posterior cruciate ligament) и вътрешният (medial collateral ligament) и външният колатерален лигамент (lateral collateral ligament).
Какво се случва при увреда на предна кръстна връзка?
Причината за увреждането на ПКВ е високоенергийна травма с внезапна промяна на скоростта (рязко спиране), свръхразтягане или усукване в областта на коляното. Когато тя се скъса, коляното става нестабилно. Увредата й е сериозен проблем, защото тази нестабилност поражда, внезапно затруднение на движението и прави коляното склонно към развитие на артрит и хрущялни разкъсвания и дегенерации.
По какъв механизъм възникват увредите на ПКВ?
При спорт, изискващ неподвижност на стъпалото и рязка промяна в позицията на тялото, като баскетбол например, рискът от увреждане е голям. В тези случаи то се определя като такова, възникващо без съприкосновение. Най-честосе случва при съприкосновение и когато, при неподвижно стъпало, се осъществи рязък натиск в областта на коляното с посока отзад напред – често срещано в ръгбито. Футболът е спорт, при който също се изисква при неподвижно стъпало да се променя значително позицията на тялото. При него, както и при ръгбито, често има съприкосновения с висока сила, които са рискови за увреда на предна кръстна връзка.
Ските са друг рисков спорт, особено откакто ски обувките се произвеждат така, че покриват значителна част от подбедрицата. Тези обувки пренасят удара при падане повече към коляното, отколкото към глезена. Увредата на ПКВ възниква, когато подбедрицата е силно усукана или свръхразгъната при контакт на крака със земята. Много пациенти усещат изпукване в коляното и/или поддаването му.
Други механизми на скъсването са тежки травми на коляното при пътно-транспортни или професионални злополуки.
Защо разкъсването на предна кръстна връзка е толкова голям проблем?
Когато коляното е нестабилно, пациентите обикновено се оплакват от усещането, че то се „измества напред“ под тежестта им. Това се дължи на факта, че ставните повърхности се приплъзват прекалено много. Проблемът при увреждането на ПКВ е в това, че всяко едно такова „изместване“ би могло да причини увреждане на хрущяла. По този механизъм много бързо ще се развие артроза на колянната става, което предполага хрущялни увреждания и дегенерация.
Спортистите имат частично затруднение след като веднъж са претърпели увреждане на ПКВ. Спортове, при които обичайно се случва това са футбол, баскетбол, ски, гимнастика, хокей, борба, ръгби.
Кои фактори съдействат за увредата на предна кръстна връзка?
Увредата на ПКВ може да засегне всеки. С повишен риск са упражняващите по-горе споменатите спортове. Друг фактор е полът – при жените, трениращи някои от изброените спортове, честотата е 8 пъти по-голяма в сравнение с мъжете на същата възраст. За последното съществуват множество теории.
Какви са симптомите при скъсване на предна кръстна връзка?
Пациентите, претърпели увреждане на ПКВ, описват следните симптоми непосредствено след травмата:
• внезапно измесване напред на подбедрицата;
• изпукване в ставата в момента на травмата;
• внезапно подуване на ставата;
• болка при вървене.
Симптоми от 3 до 4 месеца след травмата или години след това:
• нестабилност на увреденото коляно;
• болка при рязко натоварване или усукване;
• пукане на ставата при ходене;
• периодични отоци на същата, свързани с натоварването.
Какво би трябвало да направя ако смятам, че имам увреда на ПКВ?
Посетете вашия лекар. Уврежданията на предна кръстна връзка могат да бъдат трудни за диагностициране непосредствено след получаването им поради отока, болката и мускулния спазъм, които правят коляното трудно за изследване. Поради това е необходимо да посетите вашият ортопед отново след няколко дни.
Какво ще направи моят лекар, за да установи увреждането?
Съмняваме се за скъсване на ПКВ винаги, когато има увреждане на коляното. В ортопедичния кабинет колянната нестабилност може да бъде преценена от вашия ортопед чрез използване на различни методи, най-разпространени от които са: тест на Лахман, тест „предно чекмедже”, ротаторен тест и други.
Тестовете се използват за откриване на абнормно движение на тибията, в ротаторен или преден аспект, кликове в ставата при движение, наличие на течност, кръв непосредствено след травмата или увеличена продукция на синовиална течност няколко месеца след това.
Какви други изследвания са необходими за диагностициране на увреда на предна кръстна връзка?
Комплексното изследване на коляното е необходимо за разграничаване от други коленни увреди, протичащи с вашите симптоми.
Вашият ортопед трябва да направи рентгеново изследване на коляното за оценяване на възможни фрактури и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) томография за оценка на лигаментарния, менискалния и хрущялния стасус. Все пак ЯМР може да не се наложи, ако симптомите са много ясни и демонстративни.
Нуждая ли се от операция при увредата на моята ПКВ?
Обсъждането за и против операция на предна кръстна връзка зависи от много фактори. Има пациенти с увреждане на връзката, които биха могли да извършват ежедневните си дейности без хирургична реконструкция на лигамента.
Няколко са важните фактори при вземане на решение за оперативно лечение на увредите на ПКВ. Те включват възрастта на пациента; нивото на ставна нестабилност и наличието на други асоциирани увреди; ниво на физическа активност (базисна и професионална); очакванията му; възможността и готовността му да спазва следоперативната рехабилитация.
Ставната нестабилност е една от основните предпоставки за бързо развитие на дегенерация на ставния хрущял в увреденото коляно. Пределна възраст за операция на предна кръстна връзка не може да се даде, но имайки предвид гореказаното, тя е необходима.
Важно е да се отбележи, че при много пациенти, поради нефизиологичното движение в ставата, възникващо след увредата на ПКВ, се развива бавно прогресиращо увреждане на хрущяла. Оставено без лечение, с течение на времето то намалява функцията на засегнатата става и води до деформации, нерядко до високостепенна, трайна и необратима инвалидизация. Всичко това значително намалява качеството на живот работоспособността.
Има ли неоперативно лечение на увредата на предна кръстна връзка?
Неоперативното лечение е препоръчително при пациенти с намалени цели по отношение на собствената си активност, частична увреда на ПКВ и пациенти, при които – по една или друга причина – оперативно лечение не може да бъде извършено или трябва да бъде отложено.
Охлаждането и противовъзпалителните медикаменти са необходими, за да контролират болката и отока в първите часове и дни след травмата. Важно е да има прогресивно, слабо по интензивност натоварване след намаляването им и заздравяване на мускулатурата около ставата. Неоперативното лечение подпомага оперативното.
Какво е хирургичното лечение за реконструкция на ПКВ?
Операцията на предната кръстна връзка обикновено не се предприема в първата седмица след увредата. Проучванията показват по-добра успеваемост при отлагане на процедурата с няколко седмици. Това време позволява на възпалението да намалее. Намаляват отокът и болката и се увеличава подвижността, което подобрява постоперативната функция на коляното.
Реконструкцията на ПКВ обикновено неправилно се свързва с нейното пълно възстановяване. Не е възможно възстановяване чрез свързване на скъсаните й краища.
Как се прави реконструкцията на ПКВ?
Всяка операция на предна кръстна връзка е различна, но обикновено включва използването на част от друг голям лигамент или сухожилие, с която се замества увредената връзка.
Най-честите възможностите за реконструкция на ПКВ включват:
• използване на част от пателарния лигамент;
• използване на сухожилие от задната група мускули на бедрото – musculus grcilis и musculus semitendinosus;
• използване на част от пателата с част от фасцията на бедрения мускул;
• използване на донорен присадък и др.
До скоро най-често се използваше пателарния лигамент (свързващ колянното капаче с тибиата). Той има 25-30мм ширина. Присадката от пателарния лигамент представлява неговата централна 1/3 (около 9-10мм), взета заедно с костна част в двата края, които се прикрепваткъм тибиата и бедрената кост.
Предимства: Влакната на пателарния лигамент са почти същите като тези на ПКВ и костните краища на присадъка могат да бъдат фиксирани на анатомичната инсерция на липсващата връзка. Това позволява срастване на кост с кост – нещо, което много хирурзи разглеждат като по-устойчиво от другите методи.
Недостатъци: Когато се взима присадък, от пателарния лигамент се премахват 1/3 заедно с частици от костта. Съществува постоперативен риск от фрактура на капачето или разкъсване на пателарното сухожилие. Чест проблем, следващ операцията на предна кръстна връзка, е болката (предна колянна болка). Често пациентите съобщават за болезненост, когато коленичат или клекнат, понякога с продължителност години след операцията.
Днес най-често се използва присадка от сухожилията на мускули на бедрото. Присадъка се взима от сухожилия, които се прикрепват за тибиата точно под колянната става. Мускулите – gracilisи semitendinosus се спускат по гърба на бедрото. След като се обшият по специален начин, три или четири ленти от сухожилията заместват предната връзка и се фиксират с винтове, пинове или висящи систеви за бедрената и тибиалната кост. Присадъка придобива същата здравина като ПКВ.
Предимства: Разрезът за взимането на пластичния материал е малък. Болката в постоперативния период е незначителна.
Недостатъци: Основният проблем при тази техника е фиксирането на присадката в костните канали. В този случай е необходимо повече време за срастването, поради което е необходимо по-продължително въздържане от натоварване. Но с усъвършенстването на новите техники за свързване на присадъка постоперативният период е вече оптимално скъсен.
Донорски тъканиза операция на предна кръстна връзка се използват при пациенти, които имат ниско ниво на натоварване или при пациенти които претърпяват повторна манипулация поради неуспех на предишната. Биофизични проучвания показват, че донорските тъкани (от трупен донор) не са така устойчиви както тъканите на самия пациент. Поради това те са средство на избор при пациенти, които не планират занимания с високонатоварващи спортове.
Предимства: Не се налага премахване на собствени тъкани, което намалява оперативното време от една страна и е свързано с по-малка постоперативна болка от друга. Дори да бъде неуспешна манипулация, при реоперацията могат да се използват собствени присадки.
Недостатъци: Исторически погледнато, тези присадъци са били с по-ниско качество и са криели риск от трансмисивни инфекции. Днес техниките за тяхното получаване са усъвършенствани и тези проблеми до голяма степен са избегнати. Въпреки че специалната обработка значително намалява риска, тя не го елиминира напълно.
Какво се прави след избора на присадък?
При пристъпването към операция на предна кръстна връзка се обсъжда вида на анестезията (която може да е локална или обща) заедно с ортопеда и анестезиолога.
Реконструкцията на ПКВ се извършва чрез артроскопска система и продължава между 1 и 2 часа, което зависи от избраната присадка и другите манипулации, които се налага да бъдат извършени в колянната става. След процедурата се използват патерици и колянна ортеза.
Необходима ли е рехабилитация след реконструкция на ПКВ?
Рехабилитацията е много важен аспект в грижата за увредената предна кръстна връзка. Тя е основна за успеха на една реконструктивна манипулация. Нейното провеждане е абсолютно задължително за пълното възстановяване на засегнатото коляно.
Тя обикновено включва стандартна физикална тератия, която при мотивирани пациенти може да се комбинира с препоръчана от специалист домашна програма за възстановяване. Повечето пациенти се възстановяват напълно и се връщат към предишния си начин на живот, включително и към професионален спорт. Все пак някои пациенти се оплакват от болка, скованост и ограничение на движението за месеци, по-рядко години, след манипулацията. Това се преодолява с по-продължителна рехабилитация или артроскопия на ставата за премахване на срастванията.
След колко време бих могъл да се върна към обичайната си степен на натоварване?
При операцияна предна кръстна връзка пациентите ще трябва да използват патерици за три до пет седмици след манипулацията. Задължителна е ранна рехабилитация с подчертан контрол над отока, подвижността на ставата и възвръщане на мускулната сила.
Плуването и колоезденето са чудесни методи за заздравяване на мускулите около коляното. Това е важно, защото повишава стабилността на ставата и намалява напрежението върху ставните връзки. Нормална активност (тичане например) се възвръща обикновено за два до четири месеца след манипулацията. При спортистите, упражняващи спортове, силно натоварващи коляното, този период е удължен на шест – седем месеца след манипулацията.
Над 90% от пациентите възвръщат своята нормална активност след реконструкцията.
Защо може да се обърнете към нас – Медицински център „Д-р Хайвазов“ за оперативно лечение на предна кръстна връзка.
1. Владеем най-често използваните и модерни методи за оперативно лечение;
2. Предлагаме различни способи за фиксация на връзката, изхождайки от вашите потребности и финансови възможности ( Здравната каса все още не плаща имплантите необходими за прикрепване на връзката към бедрена и тибиална кост. Те варират от 800 до 2500 лв. , в зависимост от вида, тяхната надежност и фирмите които ги предлагат.);
3. Изработваме индивидуални, следоперативни рехабилитационни програми. Те са свързани с вашите изисквания за време и продължителност на процедурите;
4. Нашия подход към вашето стадание е комплексен, иновативен и ориентиран единствено и само към бързо и окончателно оздравяване.
