• 303

РОТАТОРЕН МАНШОН – АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

Добре дошли отново в света на медицината! Нека да хвърлим един поглед върху разкъсванията на ротаторния маншон и тяхното влияние върху Вашето ежедневие.

Мускулите на ротаторния маншон са супраспинатус, инфраспинатус, терес минор и субскапуларис. Ще използвам тяхното латинско наименование, защото навсякъде ще ги срещате по този начин.

Защо са толкова важни? По две причини. Първата е, че те са основни мускули и участват във вътрешната ротация, външната ротация и повдигането на ръката отстрани до горе. Втората причина е факта, че раменната става е най-подвижната става в човешкото тяло, а залавното място на тези мускули е между две костни структури.

Тези мускули обхващат изцяло главата на раменната кост – отпред, отгоре и отстрани и се залавят за т.н. й анатомична шийка. Важно е да се знае, кой мускул за кои основни движения отговаря, за да се разбере, защо се появяват конкретни оплаквания.

Супраспинатус– абдукция, т.е. повдига ръката в рамото отстрани до горе.

Инфраспинатус и терес минор – външна ротация на ръката.

Субскапуларис – вътрешна ротация.

В тези движения участват и други мускули от раменния комплекс, но основната функция е тяхна.

ВИДОВЕ РАЗКЪСВАНИЯ НА РОТАТОРНИЯ МАНШОН

Оплакванията на пациента зависят основно от локализацията, степента, вида и причината за увредата.

Според локализацията може да има разкъсване на един или повече мускули. Най-често увредениятмускул е супраспинатуса. Основна причина за това е, че той непрекъснато е подложен на компресията между двете костни повърхности – главата на раменната кост и акромиона на лопатката. Той се възпалява, бързо дегенерира и поради това се разкъсва. Локализацията е отговорна за загубата на способност за определени движения.

Според степента, увредата може да бъде на един или няколко мускула, частична или пълна. Степента на разкъсването ни дава основание да съдим за намаляване обема на движение. Ако си представим една книга от 200 страници и от нея скъсаме само 50, то това е частично разкъсване. Ако скъсаме всичките страници, това вече е пълно разкъсване. Съществува понятие, наречено масивно разкъсване на ротаторния маншон. Това означава пълно разкъсване на две и повече сухожилия на ротаторния маншон или разкъсване над 5 см.

Според вида разкъсването на мускулите на ротаторния маншон са напречни, надлъжни и комбинирани. Увредата се получава обикновено в тяхното залавно място към костта. Видът на разкъсването определя най-вече начина на оперативно лечение.

Причините за увредата на ротаторния маншон са основно две. Първата е травматично разкъсване при падане и нараняване на рамото. Втората причина е дегенеративно разкъсване, което става бавно, постепенно и започва почти без болка. Дегенеративното разкъсване се среща при пациенти между 50 и 60 год. В началото не се обръща внимание на оплакванията. Консултация с ортопед се търси едва след тяхното задълбочаване.

ОПЛАКВАНИЯ

Най- обичайното оплакване е свързано с появата на болка.

Тя е много типична, усеща се отстрани на рамото и голяма част от пациентите казват: „Боли ме рамото – ето тук” и посочват отстрани. Болката се засилва през нощта, особено, ако се легне на болното рамо. Има определени движения, като външна ротация и движения отпред, настрани и нагоре, които засилват болката до нетърпимост. Някои ежедневни дейности, свързани с посягане и повдигане на ръката нагоре са силно затруднени. Появата на болка в рамото вследствие разкъсване на ротаторния маншон, причинява на пациентите страдание от хронично недоспиване и раздразнителност.

Друго основно оплакване, това е сковаността и ограничения обем движение в рамото.

Първоначално, ограничаването на движенията идва от наличието на болка. След време, когато болката намалее, се установява, че определени движения се правят много трудно или липсват. Ръката трудно се вдига настрани и не може да се задържа, а за да я вдигне нагоре, пациентът често си помага с другата ръка.

Следващото оплакване е слабост на мускулите на рамото.

Слабостта се явява най-вече при масивните руптури на ротаторния маншон. След време, при по-възрастни пациенти, болката намалява или напълно отшумява. Остават само ограничените движения и слабост при тяхното извършване. Такива пациенти се обслужват или много трудно или с чужда помощ.

ПОСТАВЯНЕ НА ДИАГНОЗА

Когато посетите вашия ортопед, той ще ви зададе въпроси, свързани с появата на болката в рамото, ще се интересува от нейния характер, сила и степен. Той ще направи тестове, които ще носят допълнителна информация за вида и локализацията на увредата. Някой от тях са Apley’s Scratch test, Jobes supraspinatus test, Dawburn’s test, Codman’s test, External Rotation Lag test, и др. Повечето са свързани със засилването на болката при определено движение или усилие. Други показват невъзможността за извършване на такива. Целта ни е да разберем кой или кои мускули са скъсани. Някои тестове ни дават представа и за степента на увредата, дали е масивна или не.

Следващото задължително изследване е рентгенографията. Основно се правят три проекции. Предно-задната или АР-проекция носи информация доколко главата на раменната кост е центрирана в гленоидалната ямка на лопатката и какво е растоянието между акромиона и главатараменната кост.

Втората проекция е Y –проекцията. Тя е второстепенна и показва вида на акромиона и дали той е отговорен за разкъсването на ротаторния маншон.

Третата проекция е аксиална. Те носи информация за състоянието на главата на раменната кост и доколко е центрирана в гленоидалната ямка. Всички рентгенови снимки носят коствена информация за увредата на ротаторния маншон и показват наличие на остеофити, деформации и кисти в коститите на раменната става.

Разсъсването на ротаторния маншон най-добре се визуализира чрез ултрасонографията и ядреномагнитния резонанс. Всяко от двете изследвания има своите предимства и е задължително при съмнение за подобна увреда. Сонографията показва вида и размерите на скъсването, както в покой, така и в динамика- при движение на ръката.

Ядрено-магнитният резонанс ни дава информация и за увредата на мускулатурата на ротаторния маншон, т.е. има ли тенденция към дегенерация и мастна инфилтрация на мускулните влакна.

ЛЕЧЕНИЕ

Може би няма друга област в човешкото тяло и друг вид увреда, където за една диагноза – разкъсване на ротаторния маншон да включваме цялата гама от консервативно и оперативно лечение. При консервативното лечение се започва от компресите с лед, минава се през физио-рехабилитацията, гимнастиката, медикаментозното лечение, иглотерапията и инжекционните апликации вътреставно с кортико препарати. Оперативното лечение включва също голям арсенал от оперативни методи и техники. Започваме от костната акромиопластика, тенотомия/прерязване/ на дългата глава на бицепса, шев на ротаторния маншон – открито или ендоскопски, минаваме през мускулните транспозиции и стигаме до протезирането на раменната става.

Тук ви виждам, как долната ви челюст леко увисва,погледът ви става замислен, а в главата ви съществува едно „Как така?”

Ще ви обясня как:

– Лечението на разкъсванията на ротаторния маншон е комплексно и зависи от локализацията на увредата, т.е. кое или кои сухожилия на мускулите са разкъсани;

– От значение е степента на увредата – частично или пълно е разкъсването и ако е пълно масивна ли е увредата;

– Съществува ли вертикален или хоризонтален мускулен дисбаланс;

– Има ли мастна инфилтрация в увредените мускули;

– Как е получена увредата, при остра травма или е от дегенеративeн произход;

– Давност на разкъсването, т.е. преди колко време са започнали първите опласкания;

– И не на последно място – какви са вашите желания, на колко години сте, пушач ли сте, и др.

Започваме да си отговаряме на поставените горе въпроси.

Консервативното лечение започваме веднага при диагностициране на увреда на ротаторния маншон. Спираме се на този вид лечение, когато разкъсването е частично или дори пълно- само на сухожилието на един мускул, функцията на ръката в ежедневието е запазена и не се занимавате със спорт, изискващ тежки физически натоварвания. Болката почти отсъства. Лечението тук е медикаментозно – нестероидни противовъзпалителни средства, физиотерапия и рехабилитация, балнеосанаториално лечение, иглотерапия, инжекционни апликации с кортикопрепарати.

Ако обаче имате по-високи изисквания относно физическите натоварвания, то средство на избор за лечение е оперативното – шев на маншона по конвенционален или ендоскопски начин.

Ако разкъсването е станало врезултат на травма, зашиването на маншона е задължително.

Няма да се спирам на видовете шев на маншона – single row, double row или трансосален шев и използването на различни видове анкари. Това преди всичко е приоритет на квалификацията на ортопеда.

Когато имаме масивна увреда с голяма давност, със силна болка и запазена елевация (повдигане) на ръката, където шев на маншона е невъзможен, средство на избор е тенотомия (оперативно прерязване) на дългата глава на бицепсаи продължително консервативно лечение.

Ако е налице масивно разкъсване на ротаторния маншон с голяма давност, със значителна мастна дегенерация и инфилтрация на мускулите и имаме вертикален мускулен дисбаланс, раменната става трябва да бъде протезирана.

Когато мускулния дисбаланс е хоризонтеален, оперативната интервенция е мускулна транспозиция. При тази операция се преместват залавните места на някалко мускула, тяхната функция се променя, което подобрява движението на ръката.

Като заключение мога да кажа, че диагнозата разкъсване на ротаторния маншон има много лица, проявява се по различен начин, лечението и е комплексно.

От казаното до тук, вие имате една единствена задача.

Да изберете Вашия ортопед!