Публикувано на 02 Декември 2010

Предна кръстна връзка ( ПКВ ) и нейната артроскопска пластика

Какво представлява увредата на ПКВ?

Един от най-честите проблеми, засягащи колянната става е увредата на ПКВ. Тя  е единият от четирите лигамента, които са отговорни за стабилността на коляното. Връзката се изгражда от здрава влакнеста съединителна тъкън и има функция да контролира прекомерните движения, в предно-заден аспект, чрез ограничаване на ставната подвижнист. От четирите лигамента на коляното най-често се уврежда ПКВ.

Каква е нормалната функция на ПКВ?

ПКВ е основният ограничител на предната подвижност на големия пищял (тибиа). Бедрената кост (фемур) се разполага над тибиата и коляната става позволява движението на двете кости една спрямо друга. Без наличието на ставни връзки, които стабилизират коляното, ставата би била нестабилна и склонна към разместване. ПКВ предотвратява изместването на тибиата прекалено напред.
ПКВ спомага също за стабилността и на други движения – ангулацията и ротацията на колянната ства. ПКВ осъществява функциите си чрез прикрепянето си за бедрената кост (фемор) от една страна и за големия пищял (тибия) от друга. Другите големи и важни за стабилността лигаменти на колянната става са задната кръстна връзка и вътрешният и външният колатерален лигамент.

Какво се случва при увреда на ПКВ?

Причината за увреждането на ПКВ е високоенергийна травма с внезапна промяна на скоростта (рязко спиране), свръхразтягане или усукване в областта на коляното. Когато се увреди ПКВ, коляното става нестабилно. Увредата на ПКВ е проблем, защото тази нестабилност поражда внезапно затруднение на движението и прави коляното склонно към развитие на артрит и хрущялни разкъсвания.

По какъв механизъм възникват увредите на ПКВ?

При спорт изискващ неподвижност на стъпалото и рязка промяна в позицията на тялото, като баскетбол например, има голям риск от развитие на увреда. В тези случайи увредата се определя като такава, възникваща без съприкосновение. Най-честата увреда, възникваща при съприкосновение е когато при неподвижно стъпало се осъществи рязък натиск в областта на кояното с посока отзад напред, което е често срещано в ръгби. Футболът е спорт, при който също се изисква при неподвижно стъпало да се променя значително позицията на тялото. При него, както и при ръгби често има съприкосновения с висока сила, които са рискови за увреда на ПКВ. Ски спускането е друг рисков спорто, особено откакто ски обувките се произвеждат така, че покриват значителна част от подбедрицата. Тези обувки пренасят удъра при падане повече към коляното, отколкото към глезена. Увредата на ПКВ възниква когато подбедрицата е силно усукана или свръхразгъната при контакт на крака със земята. Много пациенти усещат изпукване в коляното и/или поддаването му. Други механизми за скъсването са  тежки травми на коляното при пътно-транспортни или професионални злополуки.

Защо разкъсването на предна кръстна връзка е толкова голям проблем?

Когато коляното е нестабилно, пациентите обикновено се оплакват от усещането, че коляното се “измества напред” под тежестта им. Това се дължи на факта, че ставните повърхности се приплаъзват прекалено много. Поблемът при увреждането на ПКВ е в  това, че всяко едно такова “изместване” би могло да причини увреждане на хрущяла. По този механизъм много бързо се развива артроза на колянната става, което предполага хрущялни разкъсвания и дегенерации.

Спортистите имат частично затруднение след като веднъж са претърпели увреждане на ПКВ. Спортове, при които често се развива това са: футбол, баскетбол, ски, гимнастика, хокей, борба, ръгби.

Кои фактори съдействат за увредата на ПКВ?

Увредата на ПКВ може да засегне всеки. Упражняващите по-горе споменатите спортове имат повишен риск от увреждане на ПКВ. Друг фактор за увреда на ПКВ е полът – при жените, упражняващи някои от гореупражняващите спортове , честотата на увредите на ПКВ е 8 пъти по-голяма, в сравнение с мъжете на същата възраст. За последното съществуват множество теории.

Какви са симптомите при скъсване на ПКВ?

Пациентите, претърпели увреждане на ПКВ, описват следните симптоми непосредствено след травмата:
Внезапно измесване напред на подбедрицата;
Изпукване в ставата в момента на травмата;
Внезапно подуване на ставата;
Болка при вървене.
Симптоми – 3, 4 месеца след травмата или години след това:
Нестабилност на увреденото коляно;
Болка при рязко натоварване или усукване;
Пукане на ставата при ходене;
Периодични отоци на същата, свързани с натоварването.

Какво би трябвало да направя ако смятам, че имам увреда на ПКВ?

Посетете вашият лекар. Увредите на ПКВ могат да бъдат трудни за диагностициране непосредствено след получаването им, поради отока, болката и мускулния спазъм, които правят коляното трудно за изследване. Поради това е необходимо да посетите вашият ортопед отново след няколко дни.

Какво ще направи моят лекар, за да установи увреждането?

Скъсването на ПКВ е съмнително винаги, когато има уврежда на коляното. В ортопедичния кабинет колянната нестабилност може да бъде преценена от вашият ортопед, чрез използване на различни маньоври, най-разпространени от които са:
Тест на Лахман, тестът “предно чекмедже”, ротаторен тест и други.
Тестовете се използват се за откриване на абнормно движение на тибията, в ротаторен или преден аспект, кликове в ставата при движение, наличие на течност, кръв, непосредствено след травмата или увеличена продукция на синовиална течност, няколко месеца след това.

Какви други изследвания са необходими за диагностицирането на увреда на ПКВ?

Комплексното изследване на коляното е необходимо за разграничаване от други коленни увреди, протичащи с вашите симптоми.
Вашият ортопед трябва на направи ренгеново изследване на коляното, за оценяване на възможни фрактури и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) томография за оценка на лигаментарния, менискалния и хрущялна стасус. Все пак ЯМР може да не се наложи, ако симптомите са много ясни и демонстративни.

Нуждая ли се от операция при увредата на моята ПКВ?

Обсъждането за и против операцията зависи от много фактори. Някой пациенти с увреждане на ПКВ биха могли да извършват ежедневните си дейности без хирургична реконструкция на лигамента. Има някой важни фактори, при вземане на решение за оперативно лечение на увредите на ПКВ. Те включват възраст на пациента. Ставната нестабилност е една от основните предпоставси за бързо развитие на дегенерация на ставния хлущял в увреденото коляно. Пределна възраст за оперативно лечение на увредена ПКВ не може да се даде, но имайки предвид гореказаното, операция е необходима      нивото на ставна нестабилност и наличието на други асоциирани увреди, ниво на физическа активност (базисна и професионална), очакванията на пациента, възможността и готовността на пациента да се подложи на постоперативна рехабилитация. Важно е да се отбележи, че при много пациенти, поради нефизиологичното движение в ставата, възникващо след увредата на ПКВ, се развива бавно прогресиращо увреждане на хрущяла. Оставено без лечение с течение на времето това увреждане намалява функцията на засегнатата става и води до деформации и нерядко до високостепенна, трайна и необратима инвалидизация. Всичко това значително намалява качеството на живот работоспособността на пациента.

Има ли неоперативно лечение на увредата на ПКВ?

Неоперативното лечение е индицирано при пациенти с намалени цели по отношение на собствената си активност, частична увреда на ПКВ и пациенти, при които по една или друга причина оперативно лечение не може да бъде извършено, или то трябва да бъде отложено. Охлаждането и противовъзпалителните медикаменти са необходими за да контролират болката и отока. Важно е прогресивно слабо по интензивност натоварване след намаляването им и заздравяване на мускулатурата около ставата. Неоперативното лечение подпомага оперативното.

Какво е хирургичното лечение за реконструкция на ПКВ?

Реконструкция на ПКВ обикновено не се предприема в първата седмица след увредата. Проучванията показват по-добра успеваемост при отлагане на процедурата с няколко седмици след увредата. Това време позволява на възпалението да намалее. Намалява отокът и болката и се увиличава подвижността, което подобрява постоперативната функция на коляното.
Реконструкцията на ПКВ обикновено и неправилно се свързва с нейното пълно възстановяване. За съжаление повечето разкъсвания на ПКВ не могат да бъдат напълно възстановени. Налага се пълното премахване на разкъсаната връзка и замяната и с нова, чрез използване на здрави тъкани. Не е възможно реконструкция на ПКВ, чрез свързване на разкъсаните й краища.

Как се прави реконструкцията на ПКВ?

Оперативната процедура е различна, но обикновено включва използването на част от друг голям лигамент или сухожилие, с която се замества увредената ПКВ.
Възможностите за реконструкция на ПКВ включват:
-използване на част от пателарния лигамент;
-използване на сухожилие от задната група мускули на бедрото;
-използване на донорен присадък.

До скоро най-често се използваше пателарния лигамент (свързващ колянното капаче с тибиата). Той има 25-30мм ширина. Присадката от пателарния лигамент представлява неговата централна 1/3 (около 9-10мм) взет заедно с костни частици в двата края от местата за прикрепяна към тибиата и капачето съответно. Присадката се използва за заместване на увредената ПКВ.

Предимства: Влакната на пателарния лигамент са почти същите като тези на ПКВ и костните краища на присадката могат да бъдат прикрепени на същите места където се е прикрепяла увредената ПКВ. Това позволява срастване на кост с кост, нещо, което много хирурзи разглеждат за по-устойчиво от другите методи.

Недостатъци: Когато се взима присадката, от пателарния лигамент се премахват 1/3 заедно с частици от кост. Съществува риск от фрактура на капачето или разкъсване на пателарния лигамент след операцията. Чест проблем, последващ операцията, е болката (предна коленна болка). Често пациентите съобщават за болка когато коленичат или клекнат, понякога с продължителност години след операцията.

Днес най-често се използва присадка от сухожилията на мускули на бедрото. Присадката се взима от сухожилие, което се прикрепя за тибиата точно под колянната става. Мускулът се спуска по гърба на бедрото. Неговото сухожилие кръстосва колянната става и се свързва за същата страна на тибиата. Присадката, използвана за реконструкцията на ПКВ, може да се вземе от мускул, който се нарича semitendinosus. Сухожилието се  придвижва по протежение на задната повърхност на бедрото и коляното. Хирурзите често включват като част от присадката и сухожилието на друг мускул, който се намира до semitendinosus и се нарича gracilis. След като се напластят три или четири ленти от сухожилия, присадката придобива същата здравина като ПКВ.

Предимства: Разрезът за взимането на присадката е малък. Болката в постоперативният период е незначителна.

Недостатъци: Основният проблем при тази техника е фиксирането на присадката в костните канали. В този случай е необходимо повече време за срастването, поради което беше неоходимо по-продължително въздържане от натоварване. С усъвършенстването на новите техники за свързване на присадката днес постоперативния период е оптимално скъсен.

Донорски тъкани се използват при пациенти, които имат ниско ниво на натоварване или при пациенти които претърпяват повторна манипулация поради неуспех на предишната. Биофизични проучвания показват, че донорските тъкани (от трупен донор) не са така устойчиви както тъканите на самия пациент. Поради това те са средство на избор при пациенти, които не планират занимания с високонатоварващи спортове.

Предимства: Не се налага премахване на собствени тъкани, което намалява оперативното време от една страна и е свързано с по-малка постоперативна болка от друга. Дори да бъде неуспешна манипулация, при реоперацията могат да се използват собствени присадки.

Недостатъци: Исторически погледнато, тези присадки са били с по-ниско качество и са криели риск от трансмисивни инфекции. Днес техниките за тяхното получаване са усъвършенствани и тези проблеми са избегнати. Въпреки че, обработката значително намалява рискът от трансмисивни инфекции, тя не го елиминира напълно.

Какво се прави след избора на присадка?

При пристъпването към операция се обсъжда вида на анестезията (която може да е локална или обща) заедно с ортопеда и анестезиолога. Реконструкцията на ПКВ се извършва чрез артроскопса система и продължава между 1.5 и 2 часа, което зависи от избраната присадка и другите манипулации, които се налага да бъдат извършени в колянната става. След процедурата се използват патерици и евентуално колянна подпора.

Необходима ли е рехабилитация след процедурата?

Рехабилитацията е много важен аспект в грижата за увредената ПКВ. Тя е основна за успеха на една реконструктивна манипулация. Нейното провеждане е абсолютно задължително за пълното възстановяване на засегнатото коляно. Тя обикновено включва стандартна физикална тератия, която при мотивирани пациенти може да се комбинира със препоръчана от специалист домашна програма за възстановяване.   Повечето пациенти се възстановяват напълно и се връщат към предишния си начин на живот, включително и професионалните спортисти. Все пак някой пациенти се оплакват от болка, скованост и ограничение на движението за месеци, по-рядко години след манипулацията.

След колко време бих могъл да се върна към обичайната си степен на натоварване?

След операцита пациентите ще трябва да използват патерици за три до пет седмици след манипулацията. Ранна рехабилитация с подчертан контрол над отока, подвижността на ставата и възвръщане на мускулната сила. Плуването и колоезденето са чудесни методи за заздравяване на мускулите около коляното. Това е важно, защото повишава стабилността на ставата и намалява напрежението върху ставните връзки. Нормална активност (тичане, напр.) се възвръща обикновено за два до четири месеца след манипулацията. При спортистите, упражняващи спортове, силно натоварващи коляното, този период е удължен на шест седем месеца след манипулацията.
Над 90% от пациентите възвръщат своята нормална активност след реконструкцията.