ОТОЧЕН СИНДРОМ

Няма клиницист, който да не се е сблъсквал с необходимостта да изясни причините за поява на отоци при свой пациент. При цялата добра подготовка на ОПЛ и тесните специалисти, пътят до истината не винаги е лесен.

Оточният синдром е полиетиологичен . Независимо каква е причината, се стига до патологично натрупване на течност в интерстициума, което се манифестира с оток. Иначе казано, отокът представлява увеличен екстрацелуларен обем.

ПАТОГЕНЕТИЧНИ МЕХАНИЗМИ:

1. Повишено хидростатично налягане в капилярите. Хидростатичното налягане зависи от вътресъдовия обем, вътресъдовото налягане и венозния отток. При повишаване на хидростатичното налягане, се повишава пропускливостта на капилярите и се влошава лимфния дренаж. Повишението на хидростатичното налягане може да е резултат на задръжка на течности   при конгестивна сърдечна недостатъчност. Отоците ,обаче, може да са страничен ефект от лечение с калциеви антагонисти,  стероидни, нестероидни противовъзпалителни средства и други медикаменти, без връзка със СН. До повишено хидростатично налягане води и нарушеният венозен отток /при дълбока венозна тромбоза  или при пулмонална хипертония, обусловена от белодробна патология, сънна апнея или левостранна СН/.
2. Понижено онкотично налягане в плазмата. Колоидно-онкотичното налягане зависи от концентрацията на албумин в плазмата. /Нарича се и колоидно – онкотично теглене, поради способността на албумина да задържа плазмената вода вътре в съда/. Пониженото ниво на албумина може да е резултат на гастроинтестинална или ренална загуба, може да е и изява на дефицит в протеин-синтетичната функция /чернодробна цироза/ или на малнутриция.

NB! Когато хидростатичното налягане в съдовете превиши  колоидно-онкотичното , течността напуска съдовете и се натрупва в интерстициума. Повишената пропускливост на капилярите и нарушеният лимфен дренаж потенцират появата на оток.

3. Повишена пропускливост /повишен пермеабилитет/ на капилярите. Най-често е свързана с имунологично заболяване, възпаление, инфекция, травма. Тя е в основата и на т.нар. „идиопатичен оток на долни крайници“.
4. Нарушена ендокринно – бъбречна регулация с прекомерна задръжка на натрий и вода.
5. Нарушен лимфен дренаж. Лимфната обструкция е бавно прогресиращо състояние. Асоциира се с инфекции на лимфните пътища или е следствие на преживяна инфекция на кожа и подкожие.

   ОТОЦИТЕ според ангажираната територия са ГЕНЕРАЛИЗИРАНИ /АНАЗАРКА/ и ЛОКАЛИЗИРАНИ /ЕДЕМ/ – лице, крайници, тяло, стави . Едностранният оток на крайник предполага да се изключи дълбока венозна тромбоза, рискови фактори за която са малигнена болест, скорошни парализи, имобилизация, претърпени хирургични операции, употреба на естрогени и други.

Диференциална диагноза на локализиран оток на долни крайници

	Оток с венозен произход	Кардиогенен оток	Лимфен оток
	Едностранен -при ДВТ. Двустранен – хр. венозна недостатъчност
	Не се ангажират ходилата. Оточна долна част на подбедрица и глезен	Ангажират се и ходилата. Оточна долна част на подбедрицата	Подбедрица и ходило
Локални симптоми	Болка, тежест, дискомфорт	Без болка	Тежест, дискомфорт
Консистенция на отока	Мек, остава трапчинка при натиск	Мек, остава трапчинка при натиск	Плътен оток. Не остава трапчинка при натиск.
Кожни промени	Пигментация, атрофия	Суха кожа, пигментацията е лека
Повлияване от почивка и от елевация на крайника	Подобрява се	Леко се подобрява	Без повлияване

 

СПОРЕД ЕТИОЛОГИЯТА ИМ ОТОЦИТЕ СЕ ДЕЛЯТ НА:

1. Кардиогенни.
2. Некардиогенни:

• Генетични заболявания.
• Бъбречни заболявания.
• Ендокринни заболявания.
• Алергии.
• Първични и вторични нарушения в лимфния дренаж.

   ОСНОВНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА НАЙ – ЧЕСТО СРЕЩАНИТЕ ОТОЦИ:

Кардиогенните отоци са постепенно прогресиращи. Започват от глезените и подбедриците, засилват се постепенно до вечерта и след физическо натоварване и до сутринта намаляват. При лежащо болните отоците се образуват в областта на мястото, на което лежат – в областта на кръста /“ad sacrum“/. С напредване на сърдечната патология, отоците стават генерализирани. Течност се натрупва и в плевралните кухини /по-типично в дясно/. Уголемява се черният дроб, натрупва се течност и в коремната кухина. Всички тези промени се съпътстват от субективните оплаквания, характерни за сърдечна недостатъчност.Уточняването е съвместна грижа на ОПЛ и кардиолога. При отсъствие на значима структурна и функционална сърдечна болест, отокът не е кардиогенен.

 Отоци при VENA CAVA SUPERIOR синдром. Насочват към бронхиален карцином, тумор в медиастинума и др. , които водят до притискане на Vena cava supp., резултиращо в застой в горната част на тялото. Налице е симетричен оток на глава, шия,гръден кош, двете предраменници. Вените в засегнатите области са „препълнени“ . Виждат се колатерални вени по и под ребрената дъга надолу.

Бъбречните отоци започват от клепачите, по-късно могат да обхванат и други области на тялото. Те са симетрични. Не са болезнени. Понякога може да станат повод за диагностициране на неподозирано нефрологично заболяване.

Отоците при хипотиреоидизъм са плътни, с непроменен цвят на кожата, която е студена и суха. Не са свързани с болка и са симетрични. /С отоци протичат и други ендокринни нарушения./

Лекарствените отоци са страничен ефект при лечение с: вазодилататори /най-често калциеви антагонисти – нифедипин, фелодипин, амлодипин и др./, НПВС, кортикостероиди, естрогени, антиепилептични средства /напр.карбамазепин/, някои антидепресанти, лекарства за лечение на диабет /например пиоглитазон/ и др.

Алергичните отоци имат остро начало и бърза прогресия. Тези отоци не са симетрични, не са болезнени. Придружени са от кожни промени, най-често от уртикариален тип, сърбеж. Обикновено се разпознава бързо, поради ясна анамнеза за контакт с предполагаем алерген / например ужилване от насекомо или прием на антибиотик/.Специално място се отделя на ЕДЕМ НА КВИНКЕ /голям, много бързо прогресиращ плътен оток в подкожната съединителна тъкан на лицето, шията и половите органи/. При натиск не се получават трапчинки. Той е животозастрашаващ, когато обхване фарингса и ларингса.

 Ангиоедем – остър оток на дълбоко разположената съединителна тъкан /клепачи, увула, фаринкс, език , ларингс/. Ангиоедемът може да обхване и крайниците, но по-рядко. Изисква спешна диагноза, задълбочени познания и изследвания /в т.ч.имунологични/ и спешно лечение в интензивни отделения.

   Отоци при лимфостаза – хълмисти, плътни отоци на ръцете и краката, асиметрични, при натиск не остава хлътване. Обемът на отока може да прогресира почти до възникване на слонова болест.

   СТЕПЕНИ НА ОТОКА:

• Нулева степен –при тангенциален натиск не остава хлътване.
• Първа степен – при умерен натиск кожата потъва до 2 мм, с бързо връщане към изходния вид.
• Втора степен – хлътването е до 4 мм. За възстановяване към изходния вид са нужни около 15 сек.
• Трета степен – при умерен тангенциален натиск хлътването е около 6 мм, с бавно възстановяване /около минута/.
• Четвърта степен – при натиск депресията е над 8 мм, много бавно възстановяване на първоначалната форма /около 2 минути/.

Обобщението на тези данни имат за цел да подпомогнат ОПЛ в изготвяне на хипотеза за причините за отока. Така при съмнение за кардиогенен оток, ОПЛ следва да насочи пациента за кардиологична консултация. При съмнение за оток, свързан с дълбока венозна тромбоза – към съдов хирург. Ако бъбречен оток изглежда най-вероятен, е необходима консултация с нефролог и т.н. Инициирайки диагностичното уточняване, ОПЛ по правило назначава лабораторни тестове, рентенография на бял дроб и сърце и др. В интерес на пациента е те да бъдат предоставени  на специалиста при консултацията. Това скъсява пътя до диагнозата и до етиологичното лечение. До поставянето на етиологична диагноза, лечението на отоците най-често е симптоматично.

В заключение, оточният синдром си остава голямо предизвикателство за клинициста. Успехът зависи от екипната работа на ОПЛ с тесните специалисти и от съдействието на пациента.